Справка о стаже плавания

______________________________                               _____________________________________
(наименование судовладельца)                                                                            (адрес, телефоны, адрес электронной почты)
______________________________                               _____________________________________

1. Настоящим удостоверяется, что:
фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________________________
дата рождения _______________________________________________________________________
работал на (название судна) ____________________________________________________________
тип судна ___________________________________________________________________________
мощность главных двигателей, кВт ____________________________________________________________
мощность судового электрооборудования, кВт __________________________________________________
техническая производительность земснаряда, м3/час _____________________________________________
районы плавания судна ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
в должности согласно судовой роли (члена экипажа, практикантом или стажером) __________________________________________________________________________________________
дата начала и окончания работы в указанной должности с __________________ по ___________________
2. На основании вышеуказанного общий стаж плавания на судне составил:
___________________________________________________________________________________ месяцев
___________________________________________________________________________ дней, в том числе
в период плавания на судне привлекался к несению ходовой вахты:
в ходовой рубке _____________________________ месяцев __________________________________ дней,
в машинном отделении _________________________________________________________________ дней,
период стажа плавания, не связанного с несением ходовой вахты,
продолжительностью _____________________________________________________ месяцев, в том числе:
период ремонта _______________________________________________________________________ дней;
продолжительность межрейсовых стоянок _________________________________________________ дней.

Капитан судна
(командир земснаряда,
землесоса, дноочистительного
снаряда)                                               ______________                           _______________________________
                                                                     (подпись)                                              Ф.И.О. (полностью печатными буквами)

Механик (электромеханик)               ______________	                         _______________________________      
                                                                     (подпись)                                                Ф.И.О. (полностью печатными буквами)
Судовая печать

Дата __________________

Должностное
лицо судоходной
организации (компании)                    ______________                            _______________________________
                                                                      (подпись)                                                  Ф.И.О. (полностью печатными буквами)
Печать судоходной компании

Дата __________________